|
参加者氏名（フリガナ）
|
男・女
|
学年（子供さん）
|
生年月日（西暦で）
|
|
|
|
|
|
|
郵便番号
|
|
|
ご住所
|
|
|
電話番号
|
|
|
メールアドレス
|
|
緊急連絡先
電話番号
|
|
|
健康保険証番号 |
|
スノーケル用品のレンタル：不要・希望
※希望者は必要なものに○をつけてください。
ａ.マスク ｂ．シュノーケル ｃ．フィン
足のサイズ ｃｍ（※希望者のみサイズを記入してください）
|
|
健康上の留意点などあればお書き込みください。
|
２００２年サマースクールに参加するに当たり、実施される内容を理解し、その主旨に賛同の上参加することを確認します。安全管理、生活管理には最大の注意が払われることを期待しますが、不可抗力による事故については黒潮実感センター事務局が加入する保険のカバー範囲以上の責任を問いません。また、当スクールの主催者は黒潮実感センター事務局であることを確認し、補助するボランティアには事故などの責任を一切問いません。以上について、保護者共々納得していることを確認します。
|
|
参加者署名 印
|
|